醫(yī)學與人文：如何相處？? ——沈銘賢研究員在復旦大學醫(yī)學院的講演
現代生命科學和醫(yī)學在造福人類的同時，也可能造成嚴重的危害，繼續(xù)堅持事實與價值的截然兩分已不合時宜。生命倫理學的興起正是為了適應在生命科學、醫(yī)學與人文之間架設橋梁的需要。這在生命倫理學廣為流傳的四大原則“行善、自主、不傷害和公正”中體現得很明顯。
醫(yī)學人文精神的衰落為什么在當今中國顯得嚴重、尖銳？我以為，價值導向和制度安排上的失誤，便是更深層的原因。
醫(yī)學與人文的關系，是當今人們深切關注的一個問題，牽動著、困擾著廣大公眾、醫(yī)務人員和管理者。我想先講兩個新的典型案例：
一是危地馬拉梅毒試驗。今年8月29日，美國總統(tǒng)生命倫理委員會發(fā)表初步報告，披露危地馬拉梅毒試驗真相。二戰(zhàn)后（1946-1948）,美國公共衛(wèi)生署在“友好國家”中美洲的危地馬拉監(jiān)獄進行用青霉素治療梅毒患者的試驗。這個試驗最匪夷所思的是，在“缺乏”試驗對象時竟安排囚犯與妓女接觸，以“制造”受試者?；蛘咦屢恍┣舴浮⒓伺途癫』颊吆群圆〔《镜恼麴s水；用帶病毒的注射器劃破這些人的手臂、臉、口，使他（她）們感染性病。這和對待“實驗小白鼠”有何兩樣？據統(tǒng)計，約1300人成為受試者，其中僅700人左右得到某種治療。這一隱藏了60多年的驚天秘密，直到2010年才偶然開始被揭露。
二是北京同仁醫(yī)院醫(yī)生遭砍事件。9月15日，北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科主任徐醫(yī)生出診時被患者王某連砍、刺十余刀，造成重傷。徐醫(yī)生留美歸來，正當盛年，是醫(yī)療骨干。據稱王某對徐醫(yī)生未治好其疾病心懷不滿。此事引起震動，尤其在醫(yī)務衛(wèi)生界。一個病人，怎么能、怎么會舉刀向醫(yī)生刺去呢？
這兩個案例，一個說明醫(yī)生、醫(yī)學研究有可能侵害病者和受試者，甚至如美國總統(tǒng)生命倫理委員會的報告所說，“連對人權最低限度的尊重都沒有”。另一個則告訴我們，醫(yī)生也有可能受到傷害，甚至危及生存。把這兩個案例聯(lián)系起來，有助于更全面地觀察和思考醫(yī)學與人文之關系。
醫(yī)學與人文漸行漸遠? >>>>>>
醫(yī)學要發(fā)現、診斷、治療和預防疾病，關系到每一個人的生老病死，從而規(guī)定著它必須是人性的、人道的。然而，人們卻痛切地感受到，醫(yī)學與人文漸行漸遠。
美國學者佩里格利諾（Edmund D.Pellegrino）指出：“醫(yī)學居于科學與人文之間,并且非二者中的任何一方，而是包含了雙方的許多特性。醫(yī)學是最人文的科學，最經驗的藝術，并且是最科學的人文?！边@段話精辟地闡明了醫(yī)學的人文本性。確實，古今中外都把醫(yī)學視為治病救人的“仁術”，是最講人文精神的。請看，“無論至于何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸福，并檢點吾身，不做各種害人及惡劣行為”。這是西方醫(yī)學開創(chuàng)者希波克拉底發(fā)出的強音。我國隋唐時期的名醫(yī)孫思邈同樣諍諍教誨：“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿善救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想?！?/SPAN>
這些一二千年前充滿人道主義情懷的醫(yī)德箴言，至今還影響和規(guī)范著醫(yī)療行為。在吳孟超、王振義、顧玉東等當代名醫(yī)大家的言行中，不難看到他們的影子。這是由醫(yī)學的本質或本性所決定的。先賢說得好，醫(yī)乃生死所寄，責任重大，“非仁愛之士，不可托也”。醫(yī)學要發(fā)現、診斷、治療和預防疾病，關系到每一個人的生老病死，關系到人群（小至家庭，大至民族、國家、人類）的健康福祉，從而規(guī)定著它必須是人性的、人道的。
然而，人們卻痛切地感受到，醫(yī)學與人文漸行漸遠。在當今中國，醫(yī)學與人文的矛盾和沖突已相當明顯，相當尖銳。
德國古典哲學家康德說過一段名言，大意是有兩樣東西能讓我們的心靈感到深深的震撼，一是頭頂美麗的星空，一是內心的道德法則。但美麗的星空屬于外部世界，是自然哲學（科學）研究的對象，道德法則屬于人的內在世界，是道德哲學研究的對象，二者分屬于不同的領域，在性質上是不同的。英國哲學家休謨也曾追問，從敘述事實如何的句子（“事實判斷”）怎么能跳到應當怎樣的句子（“價值判斷”）呢？這便是近代以來占主流的理念：事實與價值兩分，科學與人文兩分，不容混淆。
在這種理念主導下，醫(yī)學被納入研究外部自然界的科學體系，屬于事實判斷。應該說，這對于醫(yī)學的發(fā)展是有推動作用的，有利于醫(yī)學深入到人體內部，發(fā)現各種致病的微生物，尋求有效的治療藥物和方法。不過，由于對人文價值的忽視乃至排拒，不能不導致醫(yī)學與人文漸行漸遠。
這種狀況，在當下主要表現為：
1、醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公。2003年，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障覆蓋率降為43%，農村僅3.1%。醫(yī)療衛(wèi)生資源向城市傾斜，向大醫(yī)院傾斜，向少數人傾斜。據世界衛(wèi)生組織報告，在191個國家和地區(qū)中，2000年和2005年我國的衛(wèi)生資源分配公正性均排名第188位，列倒數第四。
2、醫(yī)院追逐經濟效益。醫(yī)院是治病救人的場所，理應以社會效益為先，但許多醫(yī)院實際上把經濟效益放在第一位。大處方、過度醫(yī)療、特需服務之類呈普遍趨勢。一些未經科學試驗證明有效、更未獲醫(yī)療準入的方法，如五花八門的“干細胞治療”，為追逐經濟效益匆忙應用于臨床。三級甲等醫(yī)院收入一般超過10億、甚至20億、30億，儼然一大企業(yè)。
3、“紅包”成為潛規(guī)則。住醫(yī)院、動手術之類要送“紅包”，幾成婦孺皆知的“常識”。許多人認同“不收紅包的醫(yī)生就是沒有本事，怕負責任的醫(yī)生”這樣并無根據的說法?！熬苁占t包”盡管講了多年，有種種規(guī)定，但收效甚微，甚至愈演愈烈。
4、醫(yī)患關系緊張。這是醫(yī)學與人文矛盾沖突的一個集中體現。本來，醫(yī)患關系的基本特征是相互信任、相互依靠。宋代寇宗奭說得很好：“醫(yī)不慈仁，病者猜鄙，二理交馳，于病何益？由是言之，醫(yī)者不可不慈仁，不慈仁則招非；病者不可猜鄙，猜鄙則招禍。唯賢者洞達物情，各就安樂，并治病之一說耳?！笨梢姡t(yī)患和諧則相得益彰；醫(yī)患不和諧則兩敗俱傷。不幸的是，當今醫(yī)患恰恰不和諧?；颊弑г贯t(yī)者馬虎、冷冰冰，一心想掏他們的“腰包”?！鞍滓绿焓埂钡某岚蛞讶徽蹟啵闪恕鞍桌恰薄５结t(yī)院尋釁滋事、毆打醫(yī)務人員的極端事件時有發(fā)生。醫(yī)者普遍感到委屈、寒心、無奈，處處提防著被患者抓住“把柄”，被告上法庭或者遭“敲竹扛”。在一些醫(yī)者看來，患者多數是“刁民”。這種醫(yī)患關系的危機，至少在我國醫(yī)學史上是空前的，深刻地反映了醫(yī)學與人文的沖突。
醫(yī)學與人文為什么漸行漸遠? >>>>>>
熱愛科學、迷戀技術是好的，但一定要把科學中、技術中的人放在第一位，用科學技術為人類謀福祉。可是，現在技術和資本成了醫(yī)學的主體，而且“主體化”了。
人們自然會問，為什么會出現醫(yī)學與人文如此嚴重的沖突呢？
二戰(zhàn)期間，德國法西斯推行所謂“種族衛(wèi)生”政策，殘酷屠殺約600萬猶太人、吉卜賽人和殘疾人。在這滅絕人性的暴行中，一些德國科學家和醫(yī)生扮演了不光彩的角色。如把狂熱鼓吹種族不平等的《人類遺傳學與種族衛(wèi)生概論》等著作送給希特勒，為他提供“科學”根據；寫信給黨衛(wèi)軍，表示對“猶太人溫暖的尸體”感興趣；建議研究“大規(guī)模的、有效的、無痛苦的”殺人方法等。有的還直接參與和指揮屠殺，如奧斯威辛集中營醫(yī)官、臭名昭著的“死亡天使”門格爾。美國著名學者、科學史學的奠基人喬治·薩頓（George Sarton）對二戰(zhàn)期間德國一些科學家、工程師和醫(yī)生的表現進行了深入細致的研究。他以其學者的良知和睿智，提出了一個驚天地泣鬼神的歷史追問：為什么在一個最文明的時代（20世紀）、最文明的國家（德國）、最文明的群體（科學家和醫(yī)生）中，會發(fā)生“種族衛(wèi)生”這樣“人性的完全墮落”的悲??？他的回答入木三分，發(fā)人深省。他說：“這些德國科學家和工程師們在一定程度上是他們自己的‘技術迷戀癥’的受害者”；“他們對技術的專注以及由此而來的麻木不仁和無知無覺達到那樣一種程度，致使他們的精神對人性完全排斥，他們的心靈對仁慈已毫無感覺”；“技術專家可以如此深深地沉浸在他的問題之中，以至于世界上其他的事情在他眼里已不復存在，而他的人情味也可能枯萎消亡。于是，在他心中可能滋長出一種新的激進主義，平靜、冷淡，然而是可怕的?！?/SPAN>
薩頓犀利地揭示出一個人們不愿意看到甚至不愿意承認的事實：科學對人文的漠視和侵害。當研究者僅僅著眼于自己的研究興趣、研究成果、研究利益時，一句話，僅僅沉迷于技術指標時，便會喪失人道的情懷，淪為可怕的試驗機器，走上非人道、反人道的歧路。
問題的嚴峻之處可能更在于，這并非僅僅是戰(zhàn)爭時期，或者僅僅是德國的景象。美國在危地馬拉進行的梅毒試驗，研究青霉素對梅毒患者是否有效、多少劑量合適等本無可厚非，但用技術來排擠人文，便發(fā)生了如危地馬拉總統(tǒng)科洛姆（A.Colom）所嚴正指出的，“違背人性的犯罪”。今天，也完全有可能發(fā)生基因歧視、基因“優(yōu)化”以及生物恐怖之類背離人性的事。因此，熱愛科學、迷戀技術是好的，但一定要把科學中、技術中的人放在第一位，用科學技術為人類謀福祉。這也正是薩頓所倡導的科學的人性化。他說，“我們必須準備一種新的文化，第一個審慎地建立在科學——人性化的科學之上的文化，即新人文主義”，新人文主義“將贊美科學所含的人性意義，并使它重新和人生聯(lián)系在一起。”
?“技術主體化”和“資本主體化”是《醫(yī)學與哲學》雜志主編、我國醫(yī)學倫理學的開創(chuàng)者之一杜治政教授提出的重要看法。通常認為，主體一般是人，包括個體和群體。在醫(yī)學活動中，不論是認識主體還是實踐主體都是人。醫(yī)學的目的主體也是人，醫(yī)學的宗旨應該是也只能是治病救人，保護和增進人的健康?？墒?，現在技術和資本成了醫(yī)學的主體，而且“主體化”了。杜教授認為，這便是當今醫(yī)學與人文沖突、出現種種怪相、亂相的根源。
所謂醫(yī)學技術主體化，指的是醫(yī)學全面技術化，技術已成為一種獨立的、主宰的力量，“醫(yī)學理性完全受制于技術，醫(yī)學追逐的目標，醫(yī)學對未來的期求，醫(yī)院的管理與運轉，醫(yī)師們的專業(yè)理想與職責義務，完全受制于技術?！边@種主體化產生了諸多嚴重后果，比如醫(yī)患關系全面物化、醫(yī)學目的錯位、醫(yī)療費用飛速上升等。而資本主體化，“指醫(yī)療服務以追求資本為目的，醫(yī)療服務的最終目標就是資本擴張；資本主體化不只是謀求一點利潤，而是將利潤當作主體目標來追求”。它也導致了諸多嚴重負面后果，比如一系列負面醫(yī)療（過度醫(yī)療、炫耀性醫(yī)療、非治病性醫(yī)療等）的出現與正式登場，干擾了預防為主、防治并重的衛(wèi)生工作方針，給國民經濟發(fā)展帶來沉重的難以為繼的負擔等。
不過，按照杜教授的闡釋，技術主體化和資本主體化是世界性的現象。特別是技術主體化，是“醫(yī)學技術發(fā)展的第三個階段”，是“現代文明的產物”。資本主體化可能在美國等國更明顯。既然如此，人們必定會問：醫(yī)學人文精神的衰落為什么在當今中國嚴重、尖銳？是不是還有更深層的原因？或者還可以問：以賺錢為目的的“民營醫(yī)院”和“高端醫(yī)療服務”是否注定是非人文、反人文的？
我以為，價值導向和制度安排上的失誤，便是更深層的原因。
近30余年，我國從封閉走向開放，從實施計劃經濟轉向市場經濟，經歷了深刻的歷史性的社會變革，新舊價值觀念碰撞劇烈，價值觀念變化快速。值此社會轉型期，非常需要倡導正確、適當的價值觀念與標準，并引導人們用這樣的觀念和標準來規(guī)范自己的行為，評價他人的行為。遺憾的是，恰恰在這個極為重要的問題上，存在重大失誤，其中最大失誤是“一切向錢看”。無論是社會輿論還是獎勵系統(tǒng)，一段時間幾乎都在講經濟、講物質、講享受、講“來錢”、講“富有”。不管用什么手段，只要有錢、富起來，就是成功的標志、追求的目標。這種狀況，不能不對醫(yī)務衛(wèi)生系統(tǒng)產生影響。此外，在醫(yī)患關系中，輿論往往不分青紅皂白指責醫(yī)務人員。最近鬧得紛紛揚揚的“八角門”事件提供了新的例證。所謂用八角錢就可治好的病要花十萬元做手術的爆炸新聞，是編造出來的。這種近乎漫畫化、妖魔化的輿論，嚴重挫傷了醫(yī)務人員的職業(yè)精神，甚至造成醫(yī)學院校的生源危機。
價值導向與制度安排密切相關。除輿論外，價值導向還滲透在制度安排中，并通過制度安排起作用。這里的制度安排，主要指政策、規(guī)章、考核、獎懲等。很明顯，醫(yī)院“斷奶”了，要到市場中去謀生路，以藥養(yǎng)醫(yī)、科室承包之類便應運而生。我國剖腹產率快速上升和抗生素濫用，為世界衛(wèi)生組織所詬病。為什么歐美未發(fā)生類似情況呢？這主要得益于制度安排合理。在他們那里，剖腹產、用抗生素都有嚴格的、明確的醫(yī)學標準；不符合標準，對不起，保險公司拒絕付款。
醫(yī)學與人文能否和諧相處、良性互動? >>>>>>
要進一步充分發(fā)揮生命倫理的作用，力求醫(yī)學與人文的協(xié)調、平衡，但又不能不看到，單靠生命倫理是不夠的。
1997年聯(lián)合國教科文組織通過的《世界人類基因組與人權宣言》莊嚴申明：“對人類基因組的研究及由此帶來的應用，為改善個人及全人類的健康狀況的進展開辟了廣闊的前景，但這種研究應充分尊重人的尊嚴、自由和人權，并禁止基于遺傳特征的一切形式的歧視?！边@段話深刻表達了生命倫理的基本精神：尋求科學與人文的平衡，并且把人的權益放在首位。
當今生命科學的發(fā)展，比如克隆羊“多利”橫空出世、胚胎干細胞研究的突破、人類基因組的解碼等，都提出了諸多棘手的倫理問題。同時，器官移植、輔助生殖等醫(yī)療技術的重大進展，也提出了器官從何而來、如何分配以及“誰是父親誰是母親”之類的難題。這些都昭示人們：現代生命科學和醫(yī)學在造福人類的同時，也可能造成嚴重的危害，繼續(xù)堅持事實與價值的截然兩分已不合時宜。生命倫理學的興起正是為了適應在生命科學、醫(yī)學與人文之間架設橋梁的需要。這在生命倫理學廣為流傳的四大原則“行善、自主、不傷害和公正”中體現得很明顯。
尤其重要的是，生命倫理學已逐步制度化，主要表現為各級各類倫理委員會的建立。從國家級的倫理委員會到醫(yī)院倫理委員會，從審查藥物試驗的倫理委員會到審查干細胞研究、器官移植等高新科技的倫理委員會，凡涉及人體的生物醫(yī)學研究，都必須經過倫理委員會的審查，并接受監(jiān)督檢查。參加倫理委員會的，有倫理學家、法律學家、生命科學家、醫(yī)生等。如果是機構倫理委員會，還必須有機構外的專家或社區(qū)代表參加。這就為科學家、醫(yī)生和人文社會學家的對話、交流和合作提供了一個“理想平臺”，有利于保護患者、受試者的權益，也有利于科學的健康順利發(fā)展。從宏觀上看，比如1997年克隆羊降生的消息發(fā)布后，全球震驚，能不能“克隆人”爭議激烈。美國總統(tǒng)生命倫理咨詢委員會在聽取公眾意見、充分調查研究的基礎上發(fā)表報告，明確認定克隆技術應予支持，但“生殖性克隆”（即克隆人）背離人的尊嚴，不能支持。這一報告逐漸成為共識，起了很好的作用。從微觀上看，比如上海曙光醫(yī)院的“倫理查房”，檢查住院病人的治療、手術是不是經過知情同意；在身體檢查時有沒有用屏風遮擋，以保護病人的隱私；不允許醫(yī)護人員叫“04床”、“06床”之類，而要稱張先生、李小姐等，這些小事受到熱烈歡迎，傳遍全國。
顯然，要進一步充分發(fā)揮生命倫理的作用，力求醫(yī)學與人文的協(xié)調、平衡，但又不能不看到，單靠生命倫理是不夠的。這是因為，生命倫理這座“橋”能否架設起來，“橋”是不是牢固、暢通，均取決于社會。公正是生命倫理學的一個基本原則，強調資源分配、利益分享和風險承擔都要公正，但如何做到公正呢？倫理委員會當然可起一定作用，只是作用有限。別說我國尚未建立國家級的倫理委員會，就是建立了也不可能掌握醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配權。再看常說的“醫(yī)德醫(yī)風建設”，當然要常抓不懈，但效果并不理想。在各行各業(yè)都重物質、輕精神，重經濟、輕道德，重效益、輕誠信的大背景下，醫(yī)德醫(yī)風建設能一枝獨秀嗎？還有，我國約600萬醫(yī)務人員要維護13億人口的健康，有的醫(yī)生一天要看七八十、上百號的病人，能一點沒有疏忽、保證個個滿意嗎？而要改變這種狀況，生命倫理可能更鞭長莫及。
但我主張把生命倫理滲透到、體現在與生命科學和醫(yī)學相關的價值導向和制度安排中。中央關于新一輪醫(yī)改的文件，是最好的樣板。在這個文件中，明確了醫(yī)療衛(wèi)生作為“公共產品”的性質，并強調公立醫(yī)院的“公益性”。倘能逐步落實，一個環(huán)節(jié)一個環(huán)節(jié)落實，實乃全民之幸矣。
前面說過，不宜把醫(yī)務人員漫畫化、妖魔化。在我看來，醫(yī)學人文精神之核心無疑是增進人民的健康，關心和愛護患者、維護患者的權益。同時，也應尊重醫(yī)務人員的勞動和尊嚴，保護他們的權益。這樣說決不意味著醫(yī)務人員不要努力提升自身的人文素養(yǎng)，改善自已的形象。撇開不斷傳來的負面新聞，僅從我和一些老專家、老醫(yī)生以及和一些中青年醫(yī)務人員的接觸交往中，也深感中青年醫(yī)務人員急需提升人文素養(yǎng)。講到人文素養(yǎng)，往往人們會聯(lián)想到詩詞歌賦、琴棋書畫。這些當然很好，但更重要的還在于醫(yī)療實踐中所體現出來的對生命的敬畏，對病人的愛和感恩——像大家閨秀南丁格爾在克里米亞戰(zhàn)爭中，每天晚上總是提著燈為傷病員蓋衣被；像我國婦產科的奠基者林巧稚看望產婦時，總是用自己的手溫暖鐵床架，以免產婦接觸冰冷的床架；像手外科權威顧玉東院士一再感謝病人和家屬的理解和支持，真誠表示病人才是真正的“恩人”，便是人文素養(yǎng)的生動體現。因此，除了必要的知識教育和培訓外，更重要的還在于非知識的道德實踐。
解決醫(yī)學與人文的沖突還有很長的路要走。這是一個持久的、動態(tài)的、艱難的過程，讓我們共同為化解醫(yī)學與人文的沖突、促進醫(yī)學與人文的良性互動而努力。
沈銘賢1938年6月出生，福建省永定縣人。1960年畢業(yè)于上海社會科學院。上海社會科學院哲學所研究員，博士生導師，國家人類基因組南方研究中心倫理學部主任，上海市醫(yī)學倫理專家委員會委員。
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