美國的醫(yī)療制度充分體現(xiàn)了市場機制主導(dǎo)的優(yōu)點和缺點。 IC圖

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群眾看病難、看病貴是亟待破解的問題。事實上，醫(yī)療保障也被認為是一道世界性難題。如何與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)？如何實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效合理均衡配置？如何兼顧公平、效率與可持續(xù)性？如何解答這道題，考驗著世界各國政府的經(jīng)濟承受能力、制度創(chuàng)新能力。從本期起，本版將陸續(xù)推出“管窺國外醫(yī)療保障制度”系列報道，提供域外視點，以揚長避短、借鑒經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，為探索這一世界性難題的中國式解決辦法提供一枚他山之石。——編者

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■ 胡蘇云

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缺點優(yōu)點都很顯眼

對美國醫(yī)療制度的評價，向來是眾說紛紜，且貶斥多于贊揚。

一是非全民覆蓋，幾千萬人沒有醫(yī)保；二是看病貴，醫(yī)療費占GDP比重最高；三是制度成本效益低，雖為全球最貴，但公民健康質(zhì)量并非第一——比如平均期望壽命指標(biāo)和新生兒死亡率指標(biāo)排不到全球前列。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織對各國醫(yī)療制度的比較性評估，美國的醫(yī)療制度充分體現(xiàn)了市場機制主導(dǎo)的優(yōu)點和缺點。從宏觀醫(yī)療制度看，美國醫(yī)療支出位列世界第一，占GDP的18%，到2017年將達到GDP的20%。從政府責(zé)任看，美國政府雖然只負責(zé)了少部分人，但政府支出占美國醫(yī)保費用總額的45％，如果包括稅收補貼，政府支付的總醫(yī)保費用已接近60％。從企業(yè)負擔(dān)看，醫(yī)保也造成產(chǎn)業(yè)發(fā)展遭遇障礙。據(jù)報道，通用汽車公司每賣出去一輛汽車平均要負擔(dān)1500美元的醫(yī)療保險的成本，甚至比其用鋼成本還高。從上世紀90年代早期以來，有三分之一的企業(yè)因為難以負擔(dān)醫(yī)療費用，不得不降低對工人的醫(yī)療保障覆蓋水平。

但昂貴的醫(yī)療支出的最大收獲，是帶來了美國的健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展。醫(yī)療支出占GDP18%的比例并非我們所認為的衛(wèi)生健康支出，更對應(yīng)于大健康產(chǎn)業(yè)——涵蓋廣泛的醫(yī)療服務(wù)、生物醫(yī)藥及藥品產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)等等，縱觀世界各國，在這些產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，美國的發(fā)達程度名列第一。

政府行為重在“托底”

記得剛踏入醫(yī)保研究領(lǐng)域，就有機會到夏威夷大學(xué)東西方中心學(xué)習(xí)健康經(jīng)濟學(xué)，接觸的第一堂課就是美國醫(yī)療費用和制度，教授對美國醫(yī)療制度的評價，也類似以上幾點。但在分析中他指出，美國幾千萬人不參保，并非窮困潦倒?；径际莿偺と肷鐣哪贻p人，或是工作不穩(wěn)定，無法加入企業(yè)團體保險；或因年輕健康，覺得自己疾病風(fēng)險低，買保險不合算而主動不參保。而被界定為收入低于一定水平的窮人，則由免費的醫(yī)療救助承擔(dān)，并不存在保障問題。

美國政府只為老年人、殘疾人、窮人和軍人提供醫(yī)療保險，即老年人醫(yī)療照顧（Medicare）、殘疾人和窮人醫(yī)療救助（Medi－caid）、退伍軍人醫(yī)療計劃。參加這三大公共醫(yī)療保險的人數(shù)占總?cè)丝诘?SPAN lang=EN-US>24.2%。絕大多數(shù)人，即比例達72.4%的人參加商業(yè)性保險，其中64.1%的人參加的是企業(yè)團體購買的商業(yè)醫(yī)療保險，以雇主繳費為主、個人繳費為輔?；鶎釉\所和非營利醫(yī)院為提供醫(yī)療服務(wù)的主體，私立醫(yī)院和公立醫(yī)院為輔。至于非美國籍或無長期居住證的人遇到重大疾病，一般醫(yī)院都會救治，尤其是公立醫(yī)院專門收治付不起醫(yī)療費的窮人。

商業(yè)保險層次豐富

美國的團體商業(yè)保險，其特點就是靈活性。一是層次豐富，根據(jù)雇主所簽約的保費高低，提供不同的醫(yī)保覆蓋項目，一般不包括補牙，但貴點的醫(yī)保也有覆蓋補牙的，藥品一般要自費；二是保險公司簽約診所和醫(yī)院范圍跨地域；三是保險服務(wù)內(nèi)容標(biāo)注清晰，既有具體采用的材料和項目，又注明了服務(wù)時間長短，如在牙科中以15分鐘為一段，預(yù)約時根據(jù)你的描述，大致確定需要多少服務(wù)時間，然后根據(jù)你的時間和醫(yī)生的時間來確定就診時間和地點，因此一般看病不用等很長時間，診所也沒那么多人。等候區(qū)域也提供舒適的沙發(fā)、水、雜志等，讓你身心愉悅。

我在哈佛大學(xué)訪學(xué)時，作為訪問學(xué)者加入了哈佛購買的團體醫(yī)療保險。保險公司是藍十字藍盾公司，在報到時就給了我保險合同和醫(yī)保卡，同去的女兒作為家屬也被保險覆蓋，規(guī)定到簽約醫(yī)院就診，我們一般就在哈佛的醫(yī)院，由此經(jīng)歷了幾次就醫(yī)。

一次是女兒課后蕩秋千時被同學(xué)搖晃的秋千架砸傷了門牙，開裂成兩瓣，根據(jù)國內(nèi)的習(xí)慣，恨不得馬上去醫(yī)院，但根據(jù)規(guī)定我得先打電話咨詢。由于是傍晚，接電話的咨詢顧問說無法馬上就診，替我預(yù)約第二天上午10:30-10:45。我們第二天到了那兒，稍等會便有人引導(dǎo)去醫(yī)生診室等候，護士作為醫(yī)生輔助人員安排我們坐下，等前一個病人看好了，女牙醫(yī)就來檢查，采取了一些措施，說把兩瓣粘合上了，能維持一定時間，維持多久不知道，回國后再繼續(xù)看。由于在醫(yī)保合同報銷范圍內(nèi)，就無須花錢了。另外一次，我牙疼，又去預(yù)約醫(yī)生，還是確定的時間段，去了那兒說要拔牙，結(jié)賬時要我自費付90多美元，因為拔牙不在我的醫(yī)保合同報銷范圍內(nèi)。還有一次，女兒高燒39度多，我又打電話預(yù)約晚上去看，到了那兒算是值班醫(yī)生急診，他看后什么也沒處理，讓我們回去用毛巾冷敷額頭，提醒要多喝橙汁補充維生素C，然后問我是否有退燒藥，沒有的話他就開點讓我到藥房買，單子上只有藥名和醫(yī)生簽名，可以到任何藥店去買。由于醫(yī)生就診服務(wù)均在醫(yī)保范圍，我只要在單子上簽名就可，醫(yī)院會拿著單子到保險公司結(jié)賬。而藥費則要自己付，不過配的藥量少，也不貴。

充分體現(xiàn)醫(yī)生價值

美國醫(yī)療費用昂貴，預(yù)約掛號費用一般為120美元左右，急診費用一般450美元-600美元，急診加救護車加消防車要7000美元-12000美元，做個闌尾炎手術(shù)費用約26000美元，生孩子費用 （包括產(chǎn)前檢查，產(chǎn)后嬰兒護理）平均月52000美元，心臟支架手術(shù)達50000多美元……2010年美國全年醫(yī)療總支出2.6萬億美元，人均8400美元，約是經(jīng)合組織發(fā)達國家平均水平的兩倍。

但醫(yī)療服務(wù)價格中大部分是醫(yī)生的勞務(wù)價值。在美國醫(yī)生的準(zhǔn)入門檻高，付出的時間和金錢都多。在美國要成為醫(yī)生，首先要花4年時間讀本科以在畢業(yè)時通過醫(yī)學(xué)院考試，在醫(yī)學(xué)院學(xué)4年后要當(dāng)3年住院醫(yī)生，平均耗時11年。而要花費的成本需要20多萬美元，很多人需要貸款才能完成學(xué)業(yè)，連本帶息有40多萬美元的債務(wù)，因此醫(yī)生不得不成為高薪行業(yè)。但不同專業(yè)有很大區(qū)別，如家庭醫(yī)生的平均年薪為17.5萬美元，兒科醫(yī)生的年平均收入18萬美元，整形外科醫(yī)生的年收入平均卻在51萬美元以上，心臟科醫(yī)生的年薪從41.8萬到53.7萬美元不等，放射科醫(yī)生的平均年薪為47萬美元，腫瘤學(xué)醫(yī)生的平均年薪為52萬美元,心血管外科醫(yī)生的平均年薪為47.8萬美元。

院長需有管理背景

美國最重要的醫(yī)療管理模式是一體化管理醫(yī)療的發(fā)展，集中體現(xiàn)在健康維持組織HMOs,選擇服務(wù)提供組織PPOs和二者的混合體指定服務(wù)計劃POS。 POS建立了一種醫(yī)院和醫(yī)生參加的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，要求參加醫(yī)療保險的人選擇一位家庭醫(yī)生作為服務(wù)提供者，由這位醫(yī)生通過轉(zhuǎn)診等來控制有關(guān)?？品?wù)。

美國醫(yī)療制度另一個鮮明特點是醫(yī)院管理專業(yè)性強，醫(yī)院輔助人員體系發(fā)達。醫(yī)院管理作為專業(yè)一般由商學(xué)院授課，更強調(diào)和其他行業(yè)管理的共通性。我訪問過的賓夕法尼亞沃頓商學(xué)院有專門的醫(yī)療制度系，其中有研究衛(wèi)生經(jīng)濟、藥品經(jīng)濟的，上課時經(jīng)常請教學(xué)醫(yī)院醫(yī)生或醫(yī)藥企業(yè)的高管來講課。美國的醫(yī)院往往由管理專業(yè)人士擔(dān)任院長，負責(zé)醫(yī)院全面工作，但高層管理團隊中會有一位醫(yī)學(xué)背景的運營副院長。由于美國醫(yī)療服務(wù)的昂貴，在美國有眾多醫(yī)輔人員，承擔(dān)日常醫(yī)院工作，讓醫(yī)生集中精力看病。同時，由于醫(yī)療保險對住院病人支付采用按疾病分類支付（DRGs），以及行業(yè)內(nèi)對醫(yī)院質(zhì)量等綜合評估，美國醫(yī)院建立了豐富的數(shù)據(jù)及其處理系統(tǒng)，越來越多的人投入數(shù)據(jù)分析。因此，美國的醫(yī)院也是輔助人員體系最發(fā)達的地方。

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（作者系上海社科院城市與人口發(fā)展研究所研究員）

來源：《解放日報》2014年7月28日

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