——管窺國外醫(yī)療保障制度系列報道之五????????? ?

中國醫(yī)保制度的發(fā)展演變與韓國有許多相似之處。我國遇到的一些難題在韓國醫(yī)保制度發(fā)展過程中同樣經(jīng)歷過，比如不同人群負擔差距、基金管理成本增加、醫(yī)療服務費用控制等等，他們的一些解決方法值得我們參考。而對一些“老大難”問題的求解，比如對醫(yī)療機構采取怎樣的支付方式更為公平有效，醫(yī)保藥品的確定和采購如何兼顧成本和質(zhì)量等等，韓國至今仍在求索。

全民醫(yī)保提供基本醫(yī)療保障

韓國的醫(yī)保制度始于1977年，采取的是社會醫(yī)療保險模式。1977年，韓國開始在大企業(yè)中建立強制性的職工社會醫(yī)療保險，此后逐漸擴大到中小企業(yè)職工和政府雇員。職工醫(yī)保根據(jù)就業(yè)企業(yè)參保，大企業(yè)建立自己的醫(yī)療保險基金，中小企業(yè)則根據(jù)地區(qū)統(tǒng)籌為一個地區(qū)性的醫(yī)保基金。保費按工資比例繳付，由雇主和職工各承擔一半。1981年，韓國開始試點城鄉(xiāng)自我雇用人員醫(yī)保。按居住地參保，保費根據(jù)收入和財產(chǎn)進行計算。所有參保者都以家庭為單位參保，家屬則參加戶主所在的醫(yī)?；?。1989年醫(yī)保覆蓋所有人口。

2000年以前，韓國醫(yī)保體系包括1個政府雇員和教師醫(yī)?；?、140個職工醫(yī)保基金以及230個自雇者和5人以下小企業(yè)職工醫(yī)?；穑硗膺€有財政出資補助窮人的醫(yī)療補助基金，納入醫(yī)保統(tǒng)一管理。2000年，各類醫(yī)保計劃合并為統(tǒng)一的國家醫(yī)療保險計劃。目前，國家醫(yī)療保險計劃覆蓋了約96％的人口，另外4%的人口由政府醫(yī)療補助計劃覆蓋。

私立醫(yī)院主導醫(yī)療服務體系

韓國的醫(yī)療服務主要由私立醫(yī)院提供，私立醫(yī)療機構隨著收入增加以及醫(yī)療保險覆蓋的擴大而不斷發(fā)展。醫(yī)療機構分為綜合醫(yī)院、地方醫(yī)院和診所。1999年，僅有20%的綜合醫(yī)院和7%的地方醫(yī)院是公立的，診所則全部都是私立的，87%的病床屬于私立醫(yī)院或診所。這種狀況至今沒有大的變化。診所擁有住院設施，醫(yī)院也依靠門診獲得收入，因此兩者的競爭非常激烈。

韓國醫(yī)療服務體系的另一個特點是營利性醫(yī)院比例很高。1998年，約有50%的醫(yī)院是營利性醫(yī)院，44%是非營利性醫(yī)院。大部分的非營利性醫(yī)院是私立的，雖然從法律上來說是非營利的，但實際的行為與營利性醫(yī)院并無差別。大部分的私立醫(yī)院，不管是營利還是非營利，其收入完全來自醫(yī)療服務，沒有慈善捐贈或政府補貼。有些醫(yī)院前身就是擁有住院設施的診所，在企業(yè)家醫(yī)生的經(jīng)營下發(fā)展成為醫(yī)院。全民醫(yī)療保險計劃促進了醫(yī)療服務利用，醫(yī)療服務需求和供應之間的差距就由這些從診所發(fā)展起來的私立醫(yī)院來填補了。

醫(yī)保對診所和醫(yī)院實行相同的定價。病人在選擇醫(yī)療服務時基本沒有什么限制，可以隨意選擇醫(yī)院或者診所就診。醫(yī)保曾試圖建立病人轉診制度，但沒什么效果。自由就診帶來的是醫(yī)療服務利用的增加，韓國的年人均就診次數(shù)和平均住院時間均高于經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）其他國家的平均水平。

財政投入保障制度公平性

公平是社會醫(yī)保制度的一個重要考量。在醫(yī)療保障制度的發(fā)展過程中，韓國政府一直致力于采取措施促進整個制度的公平性。

在合并為國家醫(yī)療保險制度前，職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)自雇者醫(yī)療保險的籌資能力存在較大的差距，政府就為城鄉(xiāng)自雇者醫(yī)保基金提供財政補貼，促進這一部分人群的醫(yī)療可及性。1988年財政補貼達到該類基金收入的44％。2000年醫(yī)?；鸷喜⒊闪⒔y(tǒng)一的國家醫(yī)療保險以后，政府繼續(xù)為基金提供財政補貼，占基金總收入的20％左右，其中14％是一般稅收，6％來自專門的煙草稅。

同時，在合并前，政府還在制度設計中增加了一個風險平衡機制，劃出一部分資金作為風險平衡基金。根據(jù)保險計劃參保者的年齡結構和大病支出的發(fā)生率進行風險調(diào)整，對年齡結構偏大和大病支出發(fā)生率高的保險計劃，從風險平衡基金劃出一部分資金進行補貼。例如，1998年，自雇者醫(yī)保基金收入的近11%來自風險平衡基金。

在醫(yī)保待遇方面，即便不同的人參加的是不同的醫(yī)保計劃，所有參保者獲得的醫(yī)保待遇是相同的。

費用控制問題仍是“老大難”

控制費用是全世界醫(yī)保制度面臨的難題。韓國控制醫(yī)保費用支出的主要辦法是價格管制和病人共付。

政府對醫(yī)療服務項目實行嚴格的價格管制。1977年職工醫(yī)保剛建立時，醫(yī)保覆蓋的醫(yī)療服務定價僅為成本的55%－75％。當時由于醫(yī)保覆蓋率僅為10％，醫(yī)療服務機構也沒有計較。隨著覆蓋面不斷擴大，醫(yī)療服務價格也不斷進行調(diào)整，但是不能超過消費者價格指數(shù)的上漲速度。目前的價格則由國家醫(yī)療保險公司與醫(yī)療服務團體談判確定。

對于醫(yī)療服務需方，也就是病人的費用控制，醫(yī)?；鹬饕ㄟ^共付，也就是自付比例進行約束。參保者的共付比例是住院服務20％，門診服務35%－50％。同時，醫(yī)院的門診服務共付比例高于診所的共付比例，以此引導病人先去費用相對低的診所看門診。

對于醫(yī)療服務供方，即診所和醫(yī)院，醫(yī)?；鹬饕歉鶕?jù)按項目付費的方式進行支付。也就是醫(yī)生和醫(yī)療機構提供多少服務，醫(yī)保基金就根據(jù)服務的數(shù)量和每項服務的價格向服務方支付。在這種支付方式下，醫(yī)生和醫(yī)療機構就會有動機增加醫(yī)療服務的數(shù)量和強度來增加收入，也會更多地提供醫(yī)保范圍以外、按市場定價的服務——主要是高新技術的服務，來增加收入。這種情況導致醫(yī)療費用增加，同時也加重了病人的自費負擔，出現(xiàn)病人實際的自費負擔要高于醫(yī)保規(guī)定的共付比例的現(xiàn)象。根據(jù)世界銀行的統(tǒng)計，韓國2009年衛(wèi)生總費用占GDP的6.5％，衛(wèi)生總費用中個人自付比例為35％，大大高于OECD國家20%的平均水平。

醫(yī)藥分家改革艱難推進

2000年以前，韓國醫(yī)生和藥劑師都可以開藥和配藥。由于政府嚴格控制醫(yī)療服務的定價，對醫(yī)生而言，開藥比提供醫(yī)療服務的利潤更高。而且藥品的購買成本要大大低于醫(yī)保規(guī)定的報銷價格。藥劑師也支持這種制度，因為他們希望保持自己的處方權。在這種制度安排下，醫(yī)生和藥劑師都愿意開具大量高利潤的藥品以增加收入。在許多診所，藥品收入占總收入的40%以上。韓國醫(yī)療總費用中藥品費用的比例也高達31%，而OECD國家的平均比例不到20%。2000年1月，韓國通過法律強制將藥品處方和配方分開，醫(yī)生不能賣藥，藥劑師不能處方。改革引起軒然大波，醫(yī)生組織了好幾次全國性罷工。最終政府只得妥協(xié)，對改革方案作出修改，注射藥劑沒有納入改革方案，同時將醫(yī)療服務的報銷價格提高44%，作為對藥品改革導致醫(yī)生收入損失的補償。

醫(yī)生反對藥品改革的罷工對支付方式改革也產(chǎn)生了連鎖影響。支付方式是保持醫(yī)?；痖L期財務可持續(xù)性的重要因素，也關系到醫(yī)保待遇。1997年，韓國在一些醫(yī)院中試點引入按病種付費DRG的方式，不僅有效地控制了成本，且對醫(yī)療質(zhì)量基本沒有影響。2001年1月，政府計劃將按病種付費的試點推廣到所有的醫(yī)療服務機構，以糾正按服務付費方式導致的低效率，但是由于醫(yī)生的強烈反對，此項改革沒有實施。2001年政府在門診服務支付中引入了相對價值RBRV支付方式，但是在提高醫(yī)生服務費的同時沒能控制服務量和費用支出而宣告失敗?？梢?，改變供方支付方式仍將是韓國醫(yī)保制度未來改革面臨的主要挑戰(zhàn)。

?(作者系上海社科院經(jīng)濟研究所副研究員）

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來源: 《解放日報》2014年11月03日